广东技术师范大学学生

参加广州市城乡居民医疗保险管理办法

（广师大〔2019〕597号，2019年12月17日发文）

 

第一章  总  则

第一条 为贯彻落实广东省《关于进一步做好将大学生和中职技校学生纳入城镇居民基本医疗保险工作的通知》(粤人社〔2011〕180号)精神，进一步做好我校学生参加广州市城镇居民基本医疗保险（以下简称“学生医保”）工作,根据《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》（穗府办〔2014〕47号）、《广州地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指导》（穗医管〔2014〕125号）规定，结合学校实际情况，制定本办法。

第二条  我校学生医保工作坚持积极防病、保障基本医疗、杜绝不合理使用、平衡统筹金支出的原则。参加医疗保险的学生，既有享受医保待遇的权利，又有维护、遵守学生医保管理规章制度的义务，严格按照广州市的相关规定和本办法报销医疗费用。

第三条 本办法适用于我校在籍全日制学生（新生入学购买广州市城乡医保，即视为享受学生医保待遇）。学生应以学校为缴费单位，缴足当年度城乡居民医疗费后，可享受在校学生医保待遇。(家庭经济困难生按政策可以减免缴费，每年审核一次。生源为广州市学生，由学校代为初审；生源为广州外的学生由广州市民政局审核。）

第四条 缴费时间：按广州市城乡居民社会保险试行办法有关规定执行，不予中途参保（休学或转业的学生另行处理）。

第五条 缴费标准：按广州市城乡居民社会保险试行办法有关规定执行。

第六条 待遇

（一）享受校门诊医疗优惠90%待遇。

（二）校外医疗定点机构门（急）诊限额报销，报药费的70%，每月限额200元/人 。

（三）住院优惠待遇。

（四）大病医保待遇。

 

第二章  管理机构及职责

第七条  我校设立学生参加广州市城乡居民基本医疗保险工作小组，由分管后勤服务管理处的校领导和后勤服务管理处、门诊部、学生处、财务处、宣传部等职能部门负责人组成，主要职责如下：

（一）推进广州市有关基本医疗保险的相关政策与规定在学校的贯彻执行。

（二）研究决策学校学生医保办上报的有关执行政策与规定过程中遇到的重大事项。

（三）财务处负责参保学生门、急诊医疗费报销的支付，每月报销一次，每次两天（全天）。财务处需每年报表报告医疗费收支情况。

（四）各二级学院确保有专职辅导员负责本单位的学生医保工作，各班也应选配专职医保工作的生活委员。

第八条  我校学生参加广州市城乡居民医疗保险工作小组下设学生医疗保障办公室（以下简称“学生医保办”），具体职责如下：

（一）审批参保学生在广州市就诊的普通门（急）诊的基本医疗费的报销；

（二）审核参保学生在本校医务室就诊的处方与费用、并进行统计报表。

（三）审核参保学生广州市以外地区就诊的普通门（急）诊报销资料及票据。

（四）负责学生续保、停保、变更缴费单位、变更个人信息工作。

（五）核对参保学生缴费汇总报表，新疆定向生参保费支付情况。

（六）负责医保扩面费的管理，以及必要工作经费的发放工作，保障工作人员必要的工作补助、医保工作交通费。

学生医保办挂靠校门诊部，办公室主任由门诊部主任兼任，并设专责管理人员，具体负责学生医保的管理及服务工作。

 

第三章  校内外就诊

第九条  享受医保待遇的学生，一般普通疾病应当在我校医务室就诊。因病情需到广州市医保定点医院就诊或复诊的，应经我校医务室医生诊疗后转诊，转诊医生需在其病历上签署转诊意见（写明就诊时间、就诊过程、诊断、转诊医院、科室、医生签名等）。急诊、特殊情况除外。

第十条  符合下列情况之一，在广州市外就诊者，提供当地县级以上医院就诊的病历、医药费单据、费用明细清单（含医保属性：甲类、乙类、自费）和相关的证明材料，向医保办申请并获得批准的，可以报销医疗费：

（一）在市外实习的学生实习期间患病；

（二）寒暑假期间患病；

 

第四章  就诊医疗机构

第十一条  建立门诊选定医疗机构及转诊制度。目的在于学生就近就医，避免遇到医疗陷阱、到非社保定点医疗机构过度医疗、医院无法提供有效含有医保门诊药品目录用药清单等状况。我校指定校门诊部及附近的三甲综合性医院、专科医院为门诊选定医疗机构，各校区的门诊选定医疗机构具体为：

1.校本部： 南方医科大学第三附属医院、暨南大学

附属第一医院（广州华侨医院）、中山大学附属第三医院

2.西校区：博爱医院、南方医科大学第三附属医院、暨南大学属第一医院（广州华侨医院）、中山大学附属第三医院

3．北校区：广州市白云区妇幼保健医院、广东省省妇幼保健医院、广东中医药大学第一附属医院

4.白云校区：江高镇白云区第二人民医院、广州中医药大学第一附属医院

5.专科医院： 广州市胸科医院（治疗肺结核）、广州市第八人民医院（传染病院）、广州市惠爱医院（精神病院）（诊治心理、精神疾病）、中山大学附属肿瘤医院（治疗肿瘤）

参保学生患病须先到校门诊部就诊，由校门诊部医生处理；如果由于条件所限及病情需要到校门诊部以外的医院就诊，须由校门诊部接诊医生在病历上开具转诊证明，并转诊到指定医院就诊。一般转诊一次报销一次。未经医生同意转诊，在校门诊部或医务室以外医疗机构就诊的费用自理；在校外因患急性病，可到就近广州市内医保定点医院急诊治疗；校内发生急诊的，可到指定医院急诊治疗（急诊就医需提供急诊证明：发票上加盖急症科公章）。

 

第五章  医疗费报销

第十二条  广州市劳动和社会保障局按60元/人/年的标准划拨我校，作为限额支付普通门（急）诊医疗保险的专项资金，用于支付符合本办法的参保学生在医务室以及指定医疗机构门（急）诊就诊发生的基本医疗费，原则以平衡支出。

第十三条 享受医保待遇的学生报销医疗费的范围如下：

（一）根据《广州市社会医疗保险普通门诊药品目录、诊疗项目目录（2019年版）》穗医保规字〔2019〕1号 ，公布于广州市行政规范性文件统一发布平台http://www.gz.gov.cn/gfxwj进行审核与报销。

（二）经学生医保办审核同意在广州市医保定点医院就诊的普通门（急）诊医疗费。

（三）经学生医保办审核同意，学生在市外就诊发生的医疗费。

第十四条  门诊医疗费的报销按照以下规定执行：

（一）在医务室就诊的学生，须出示学生证或医保卡、社保卡（带有电脑编号的医保卡、社保卡或持有带有照片加医保印章的门诊病历到医务室就诊）（急诊、特殊情况除外），并在诊疗簿上登记相关信息。学生自负医疗费的10%，其余90%由普通门（急）诊专项资金支付；未出示证件的学生（含未经诊疗购药的学生）需全额自负医疗费（接诊医生应明确告知学生本次医疗应自付金额）。普通门（急）诊专项资金每月最高支付限额200元/人。

（二）在校外就诊（含寒暑假异地就诊），于就诊次月（限院外就诊后三个月内）带齐医务室转诊病历原件与复印件、外诊病历原件与复印件、学生个人身份证、医保卡、电脑打印票据（财政厅监制医疗费发票）、费用明细清单（含医保属性：甲类、乙类、自费）及医保卡、社保卡正反复印件、医疗费审核表，经学生医保办负责人审核后，方可按药费70%报销。普通门（急）诊专项资金每月最高支付限额200元/人。

第十五条  在非公立医院就诊的医疗费按照以下规定执行：

在合资医院、民营医院、私人诊所就诊，不予报销，发生的医疗费用自理。

第十六条  医疗费报销由学生医保办负责审核，财务处报销。

第十七条  住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病的医疗费用待遇由广州医疗保险服务管理局从广州市居民医保基金按规定比例支付办理，不在大学统筹管理范围之列。参保学生在寒暑假或外地实习期间的住院费用需到广州市医保局申请追溯报销。

 

第六章  自费范围

第十八条 以下项目属于医保学生自费，不予报销：

（一）票据中诊察费、特需服务、自费药品、材料费、“其他”等项目；

（二）各种不属于“医保范围”的自费药品、规定报销范围外的中成药、非药政部门批准生产的药品，批准文号是“饮”、“试”、“临”字的药品，以及异型包装药品；

（三)挂号费、病历工本费、出诊费、陪床费、陪员管理费、中药煎药费（包括药引子费）等；

（四）咨询费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费、超声波洁牙费、光固化补牙或树脂补牙费（进口材料）、理疗费、非手术非抢救用血费（包括血液制品，如白蛋白）、上门检查和治疗所增收部分的医疗费；

（五）自行参加的各种体检的费用（体检中心医疗费），注射预防用药、接种费；

（六）各种整容、矫形、健美的门诊手术、治疗处置、药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。如脱痣、色素沉着、双眼皮、按摩美容、配眼镜（包括验眼）、镶牙、装配假眼、假发、假耳、假鼻、假肢费等；治疗腋臭、脱发、白发的费用；皮钢背甲、腰围、胃托、护膝带、拐杖、助听器等费用；

（七）就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费；

（八）各种磁疗用品费；

（九）由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事及其他违纪行为、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用，以及交通事故、意外事故等明确由他人负责的费用；

（十）医学研究或教学需要进行的检查、治疗费用；

（十一）出国、赴香港、澳门、台湾探亲期间在境外发生的医药费用；

（十二）自购的药品（含进口药品）、自找医疗单位、自请医师诊治（包括到个人诊所就医）的一切费用；

（十三）由于性乱和卖淫、嫖娼行为而染上性病，如梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等的医药费用；

（十四）医院自定项目的收费，或新开展的检查、治疗项目的费用，研究型的药物试验后的检查费用，未经物价、卫生主管部门批准的，一律不能报销。

 

第七章  附  则

第十九条 学生医保缴费，纳入学校代收代缴费项目中，并于当年的9月30日前完成缴费。零星缴费学生办证期间所发生的医疗费需本人自行承担。

第二十条 学生医保卡、社保卡只限本人使用，必须妥善保管。不得转借或使用他人，否则一经发现，按套取医保行为论处，追究法律责任，取消当年的学生医保待遇资格。学生医保编号是十位数的电脑编号。

第二十一条 在我校医务室就诊普通门诊挂号、诊疗费:每人2元/次；急诊门诊挂号诊疗费：每人4.00元/次；门（急）诊病历：1元/本。

第二十二条 本办法自发文之日起实施，原《广东技术师范学院学生参加城乡居民医疗保险管理办法》（广师院〔2015〕242号）同时废止。

第二十三条 本办法由学校学生参加广州市城乡居民医疗保险工作小组负责解释，并报广州市医疗保险服务管理局备案。广东省、广州市如实施新的学生医保政策，则按新政策执行。